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人身损害赔偿协议书

时间：2022-03-25 18:10:49 协议书我要投稿

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人身损害赔偿协议书

　　在社会发展不断提速的今天，协议书的使用频率呈上升趋势，签订协议书是提高经济效益的手段。大家知道协议书的格式吗？下面是小编整理的人身损害赔偿协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

人身损害赔偿协议书

人身损害赔偿协议书1

　　甲方：姓名：________ 性别：____ 民族：____ 年龄：____ 身份证号码：________________

　　乙方：姓名：________ 性别：____ 民族：____ 年龄：____ 身份证号码：_______________

　　乙方于_____年_____月____日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌__________店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

　　一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币____________），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币____________元（大写：____________）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

　　三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

　　四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

　　五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

　　六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

　　七、本协议的'签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

　　八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

　　本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　甲方签字：__________乙方签字：__________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　签约地点：_______________

　　_ 签约地点：_______________

人身损害赔偿协议书2

　　甲方：

　　性别身份证号：

　　户口所在地：

　　联系电话：

　　乙方：

　　性别身份证号：

　　户口所在地：

　　联系电话：

　　事实概述：

　　依据《民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

　　三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　五、本协议的签订并不直接或间接的`表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

　　年月日

人身损害赔偿协议书3

　　甲方：_________________ ，身份证号：_________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份证号：__________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙双方就乙方于___年___月___日在________________发生的`人身损害相关事实(乙方头部两处伤口，一个3厘米，一个4厘米，目前缝了十针)进行确认，并经过双方友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：___________

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害已发生的医疗费用_______元。

　　二、乙方在头部伤口缝合后，对于继续治疗头部疤痕以及植发的费用，甲方应该承担赔偿责任。

　　三、上述两项费用凭医院有效票据结算为准，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用。

　　四、乙方收取上诉两项费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、双方约定，凡因履行本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第______种方式解决：___________

　　将争议提交______仲裁委员会仲裁;

　　依法向______人民法院提起诉讼。

　　六、本协议未尽事宜，双方可以补充规定，补充协议与本协议有同等效力。

　　七、本合同自双方在本合同上签字盖章之日起生效。

　　八、本合同-式两份，具有相同法律效力，双方各执一份。

　　签订地点：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

人身损害赔偿协议书4

　　甲方：（受害人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　乙方：（侵权人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　丙方：（担保人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　甲乙双方就年月日乙方给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：

　　一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币整，其中元签订本协议时支付，其余元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该元赔偿可延期一个月给付。

　　二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。

　　三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。

　　四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。

　　五、本协议各方一致同意，履行本协议的`相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。

　　六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

　　（以下无正文）

　　甲方（签名）：

　　乙方（签名）：

　　电话：电话：

　　__年__月__日

　　丙方（签名）：

　　电话：

　　__年__月__日

人身损害赔偿协议书5

　　甲方：XXXX景区管理委员会

　　乙方：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住（略），系受害人XXX之父。

　　XXXX年XX月XX日XX时XX分许，受害人XXX在XX景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达X天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币XX万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项：

　　六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的提供事项：

　　本协议书一式X份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：乙方：

　　时间：

人身损害赔偿协议书6

　　甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。

　　乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　四、本协议的签订并不直接或间接的.表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　年月日

人身损害赔偿协议书7

　　甲方：刘某、张乙方：娄某身份证号：

　　为了解决赔偿事宜，根据相关法律、法规等之规定，现双方本着平等协商、自愿达成协议如下：

　　一、甲方为乙方运输人员。于20xx 年2 月23 日，甲方在乙方的`货物地（位于新乡市新乡县朗公庙镇大泉村）尚未开始运输时，鸭蛋突然摔落，致鸭蛋部分受损。后经双方抢救，但现在民造成损失和已经花费各项费用余元人民币（大写）。此费用由甲方承担。

　　二、乙方同意对于20xx 年2 月28日之后的费用由自己全部负责。

　　三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿乙方各项费用等共计人民币元整;该款于本协议签订之日起日内一次性付清。

　　四、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。

　　本协议一式三份，双方各持

　　甲方：乙方：

人身损害赔偿协议书8

　　甲方：，性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：。

　　乙方：性别，族别，出生于年月日，籍贯，住址，身份证号：

　　因甲方驾驶摩托车从到方向行驶，在行至处与XXX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞，致XXX受伤。XXX受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，XXX已基本康复。

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元（大写：贰万柒仟元整）由乙方支付；

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。（大写：陆仟壹佰捌拾元）。该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的'形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方（两人）：

　　乙方：

　　年月日

　　在场人签字：

人身损害赔偿协议书9

　　甲方：甘肃××景区管理委员会

　　乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈××之父。

　　2014年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项

　　：六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的提供事项：本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：乙方：

　　时间：

人身损害赔偿协议书10

　　甲方：_____________

　　性别：_____________

　　身份证号：_____________

　　户口所在地：_____________

　　联系电话：_____________

　　乙方：_____________

　　性别：_____________

　　身份证号：_____________

　　户口所在地：_____________

　　联系电话：_____________

　　事实概述：_____________

　　依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　五、本协议的`签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方（签字）：____________乙方（签字）：_______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

人身损害赔偿协议书11

　　甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。地址：________________

　　乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份证码：_______________。住址：________________

　　鉴于甲乙双方已确认如下事实：

　　1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的________店项目施工现场清理工程中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。20____年____月____日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至，造成乙方身体损伤（具体详见诊断证明）。

　　2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与美丽之冠大酒店项目的建设单位不存在任何直接的法律关系，包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔偿关系。____

　　现甲乙双方根据《中华人民共和国侵权责任法》、《合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

　　一、此次事故造成乙方损伤部位详见上述“鉴于”条款，除上述损伤外，此次事故未造成乙方其他部位损伤，双方对此事实予以确认。

　　二、截止本协议签订之日，甲方已经为乙方支付医疗费、住院费、伙食补助费、电话费等各项费用合计人民币__________元整（￥_______）。上述费用乙方无需再退还甲方。

　　三、赔偿及支付

　　1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币____________元整（￥________）（不含第二条甲方已垫付费用）。

　　2、该赔偿依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定经双方协商确定，包括但不限于已经发生或将要发生的因就医治疗支出的各项费用、因误工减少的收入、因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，如医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、整形费、精神损害赔偿金和甲方出于人道额外补偿的费用等。除上述费用外甲方无需再额外支付其他任何费用,不再承担其他任何责任。

　　3、乙方收取现金。

　　4、本协议第二条甲方为乙方垫付费用的相关发票等票据，甲方在本协议签订后交付给乙方。乙方如凭上述票据再办理保险理赔，理赔款归乙方所有，甲方对此不主张任何权利、不承担任何责任。

　　四、乙方承诺：

　　1、在接受甲方的.一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；

　　2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；

　　3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；

　　4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。

　　五、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容（包括但不限于一次性赔偿额等）承担保密义务，不得向任何第三方进行透露。如乙方违反本条约定，应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。

　　六、本协议签订后，乙方不得就此次事故编造、散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息，否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。

　　七、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议，双方应协商解决，协商不成应向XX市有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　八、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　（以下无正文)____

　　甲方（签字并按手印）：_________ 乙方（签字并按手印）：_________

　　签订地点：____________

　　签订时间：20____年____月____日

人身损害赔偿协议书12

　　甲方：李**** 身份证号：

　　乙方：张*** 身份证号：

　　4月10日9时40分，高A驾驶冀J60866冀JD071挂重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的冀JF8113号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张A死亡、冀J60866冀JD071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀JF8113号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

　　一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的'医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李A支付了9万元，所以，李A再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

　　二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

　　三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

　　四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

　　五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

　　六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金50000.00元。

　　七、本案所发生的诉讼费用(保全费20xx.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

　　八、本协议自双方签字并按手印后生效。

　　九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方(签字)：

　　年月日

　　乙方(签字)：

　　年月日

人身损害赔偿协议书13

　　甲方：××××景区管理委员会

　　乙方：×××，男，××××年××月××日出生，汉族，住(略)，系受害人×××之父。

　　××××年××月××日××时××分许，受害人×××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达×天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币××万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项：

　　六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的提供事项：

　　本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：乙方：

　　时间：

人身损害赔偿协议书14

　　甲方：

　　甘肃××景区管理委员会乙方：

　　陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住（略），系受害人陈××之父。

　　20××年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项：

　　六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的提供事项：

　　甲方：

　　乙方：

人身损害赔偿协议书15

　　甲方(受害人或者其亲属)：

　　乙方(驾驶人或者其亲属)：

　　年月日时分许，乙方驾驶车牌号为的车行驶至县路居民区附近时，不慎与甲方的发生交通事故，致当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元(小写：元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的'其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元，剩余款项元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

　　五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

　　六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司-法-部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

　　八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

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