学生安全协议书

时间:2022-03-29 13:27:33 协议书 我要投稿

关于学生安全协议书汇编8篇

  现如今,协议的使用成为日常生活的常态,签订协议可以保护当事人的合法权益。大家知道协议的格式吗?下面是小编为大家收集的学生安全协议书8篇,欢迎阅读与收藏。

关于学生安全协议书汇编8篇

学生安全协议书 篇1

  甲方:xxx职业学院计算机系 (以下简称甲方)

  乙方:学生 身份证号码: (以下简称乙方)

  为了确保实习的顺利进行,增强学生的安全意识,圆满完成实习任务,经双方协议如下:

  一、甲方责任

  1、甲方在参加实习前,对乙方进行交通安全、生产安全等教育。

  2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况,与实习单位进行协调沟通,进一步对学生进行安全教育。

  二、乙方责任

  1、乙方应认真履行实习期间的各项安全要求,严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程,一切在师傅指导之下工作,严禁盲目擅动,严禁违规操作,确保安全。

  2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩,要严格遵守劳动纪律,确保自身安全,以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所,谨慎交友,注意自身防范。

  3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同,否则因未签订合同产生相关用工纠纷,甲方无需承担任何经济和法律责任。

  三、违约责任

  1、乙方属自主选择实习单位,如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。

  2、如果乙方(学生)因违反本协议以及学校、用人单位的'其它一切安全制度、安全条例、操作规程,由自身原因而引起的人身伤亡事故,由乙方自己承担全部责任。

  3、乙方(学生)实习期间,确需中途离开单位或终止工作,必须提出书面申请、征得系部同意批准,并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则,由此引发的一切安全责任,由乙方承担。

  四、其它约定

  1、学生实习期指:xx年3月1日——xx年6月1日

  2、学生应在“外出实习安全协议”发出之日起,10日内将协议由本人签字,家长签字,用书信形式将将签字原件发给本班班任处。

  3、以上未尽事宜,视情双方协商处理。

  本协议一式两份,系部和学生各留一份,双方签字后生效。

  xxx职业学院计算机系(盖章)

  学生签字: 本人电话: 年 月

  家长签字: 家长电话: 年 月

  年二月二十六日

学生安全协议书 篇2

  为了确保学生在校住宿期间的人身安全,确保学生的健康成长,为同学们创一个更加优美、舒适的生活环境,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》有关法律、法规及文件精神,结合学校实际情况和《甘泉中学宿舍管理制度》,与该住宿生和其家长签订本安全责任书。

  家长(或监护人)应尽的责任。

  l、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法,遵守公共秩序,遵守社会公德。

  2、教育子女在住宿期间遵守学校的各种规章制度,严防伤害事故发生。

  3、告诫子女放学放假回家和返校途中注意交通安全,按照学校要求按时返校因事因病不能按时返校的,家长必须提前向班主任和住宿生管理老师打电话请假,返校后及时销假。

  4、子女在校期间生病时要和住宿管理老师积极配合,必要时到医院就医,以免延误病情。

  5、家长或子女要把自己的病史反映给老师,以便得到老师的帮助。

  6、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育,理解和支持学校对自己子女的'批评教育。

  7、告诫予女在住宿期间,未经许可严禁私自离校。

  二、住宿生的责任。

  1、遵守国家的各项法律法规,遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求,遵守学校制定的各项校规校纪。

  2、遵守住宿生的各种制度要求。自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴,聚众闹事,不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追打闹、大声喧哗。按住宿管理老师要求去做,确保在校期间的人身安全。

  3、严禁在楼内攀爬楼梯、门窗等,若因此出现的意外,后果自负。

  4、按时离校和返校,并遵守交通法规。

  5、保护宿舍楼内一切设施,严防搬弄各种开关。不得动用电源插座及电器设备,严防触电。

  6、保护好自己的物品,严防丢失,贵重物品不要带进宿舍·

  7、住宿生在校期问一律不准私自离校,有事有病必须请假,否则因此引发的不良后果由学生本人及家长承担。

  8.对违纪的住宿生,住宿处将对其严厉处罚。屡教不改者,勒令退学。对严重违纪的住宿学生,学校将移交公安机关,追查相关责任人的法律责任。该家长和学生愿意入住并同意特此协议!

  班 级学生签字家长签字 家庭地址 联系电话

  甘泉中学

  二〇一四年八月二十八日

学生安全协议书 篇3

  为了确保学生在乐学暑期辅导班期间的人身安全,严格责任制度,健全乐学暑期辅导班教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我辅导班实际,特签订本安全协议书。

  甲方:乐学暑期辅导班(以下简称甲方)

  乙方:学生监护人(以下简称乙方)

  一、甲方的权利义务

  第一条:甲方要认真做好为学生辅导的工作。

  第二条:甲方负责乙方子女的作业及课外辅导,并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况,并且按照学生的不同情况采取不同的方法,以满足不同学生对于知识点的理解。

  第三条:甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。

  二、乙方的权利义务

  第一条:乙方要敦促乙方子女,按时到校,不迟到不早退。

  第二条:乙方要积极配合甲方工作,为达到学生进步共同努力。

  第三条:本甲方没有值班班主任,所以不承担下课后看护孩子的责任,望各位乙方谅解,更希望乙方保持对甲方的联系,以保证乙方子女的'人身安全。

  三、违约责任

  1、甲方必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的,由甲方承担赔偿责任。

  2、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责。

  3、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给甲方,甲方与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在乐学暑期辅导班期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

  4、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在乐学暑期辅导班期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

  5、学生在乐学暑期辅导班生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明甲方有过错的,按甲方过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

  6、符合下列条件即可确定甲方无过错:

  (1)损害事件的发生与甲方的设施无关,或者虽与甲方的设施有关,但甲方的设施并无缺陷;

  (2)甲方或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

  7、学生放学后应立即离开乐学暑期辅导班回家,非乐学暑期辅导班或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,甲方不承担赔偿责任。

  8、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和甲方共同负责,甲方还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,甲方不负责任。

  9、日常上课期间,学生未到乐学暑期辅导班或私自离开乐学暑期辅导班,甲方应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,甲方不承担责任。

  10、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责。

  11、甲方严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明甲方、教师明知有上述危险情形而不制止的,甲方或教师承担部分责任。

  12、学生在乐学暑期辅导班活动中发生安全事故或受到意外伤害,在学生有投保的情况下甲方有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

  四、合同期限

  自本合同签订之日起,合同期限为XX,即XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。协议期满后,合同无效。

  五、未尽事宜,双方另行协商。本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日起生效。

  甲方负责人签字(盖章):XX

  乙方(学生监护人)签字:XX

学生安全协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  甲方为方便子女接受教育,经考察决定将现就读于学校的学生交由乙方托管。

  为明确权利义务,经双方平等协商,达成协议如下:

  一、甲方委托乙方在指定期间履行对学生的看护及教育管理责任。

  乙方要以高度负责和敬业奉献的精神,为学生提供安全、适当、科学的学习与生活管理,使学生各方面素质得到全面的发展和提高。

  二、甲方愿意接受本协议所约定的条件及守则,并委托乙方在紧急情况或不能联络甲方时代表甲方对学生作出合理的决定,并获得代表甲方签字的权利。

  三、乙方在学生托管期间负责学生饮食及课外辅导等有关事宜,具体如下:

  饮食:托管期间(午餐,晚餐)负责学生的饮食,约定正餐标准。乙方保证提供的饮食条件符合学生生长发育,确保学生的身体健康不因饮食条件受到影响。

  课业辅导:负责每天督促学生完成作业,并在必要时给予相应辅导。

  四、委托期限:自_______年___月___日至______年___月___日(或以学期为期限,如双方续约,可直接在此款后续签经双方同意,延长期限至______)。

  五、报酬及支付方式:托管费_______元/月(辅导费______),每月初预交纳。

  甲方应以负责的态度按时交纳托管费用,延期交纳需经乙方同意,否则乙方应在合理期限内通知甲方交纳,如甲方拒不交纳的,乙方有权解除合同。

  六、甲方要配合乙方为学生创造良好的学习条件和氛围,教育学生遵守托管期间的有关规定,不得自行外出、擅自脱离乙方监护。

  因下列原因或者学生擅自脱离监护发生意外事故而致人身或者财产损失的,乙方已履行了相应职责,行为并无不当的,甲方不得向乙方提出赔偿要求:

  1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的;

  2、来自与学生寄宿地点外部的突发性、偶发性或第三方侵害造成的;

  3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态,乙方不知道或者难于知道的;

  4、学生在校期间发生意外伤害的;

  5、学生自杀、自伤的;

  6、其它意外因素造成的。

  七、乙方有义务提供安全的饮食条件,确保学生托管期间履行监护义务。对因提供条件不当、乙方故意或重大过失未能充分履行监护义务,造成学生财产或人身损害的,乙方应当承担相应赔偿责任。

  八、学生托管期间若出现较重疾病和其它需要紧急救助情况,乙方要及时告知甲方,甲方得此信息后应前往进行积极救助如果情况紧急,乙方应及时将学生送往医疗机构救治,并尽最大所能为甲方垫支抢救、治疗和住院等费用,甲方应该尽快将此费用如实归还乙方。对不服从乙方教育管理擅自外出或打架斗殴对他人或自身造成伤害的,其造成的后果由甲方自行承担。

  九、甲方须配合乙方教育学生保管好自己的钱物,若非乙方管理责任原因,学生大意或者保管不善丢失钱物,乙方应积极为甲方寻找,如缺乏线索寻找未果,乙方不承担经济赔偿责任。

  十、在本协议签订之前,乙方应实事求是地介绍所能提供的各种条件,不得对甲方作出任何不符合事实的'宣传和评价,如果由此造成学生不良影响,乙方应承担相应责任。

  十一、合同解除

  甲方对乙方服务不满意或因其他原因可随时解除本协议,其费用按足月结算,不足半月的按半月计算。学生有下列行为之一的,乙方可通知甲方终止协议,其费用按时间据实结算。造成乙方或他人人身财产损失的,甲方应承担相应赔偿责任。

  1、五次以上不听从乙方管理,经教育无悔改表现的;

  2、故意伤害其他学生造成严重后果的;

  3、故意损毁乙方财物造成重大损失的;

  4、偷盗公私钱物无悔改表现的;

  5、其他严重影响托管协议实施的行为。

  十二、甲方要积极主动地保持与乙方的联系和配合,甲方如果发生住址、单位、电话等联系方式的变更应该及时通知乙方。

  乙方也要将学生托管期间的表现与变化情况充分告之甲方,配合甲方确定学生的教育方案。

  十三、本协议自双方签字盖章之日起生效,协议一式两份,甲乙双方各执一份,未尽事宜,由甲乙双方协商解决,协商不成的,按照《合同法法》的有关规定处理。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  ______年___月___日

学生安全协议书 篇5

  甲方:xxx小学

  乙方:(学生家长或监护人)

  小学生年龄小,是非辨别能力差,无论在学业还是身心健康方面的发展都需要家校之间的密切配合,以达到教育的最优化,让学生更好地健康成长和成才。本着有利于学生身心健康发展,让他们个个成仁成才的出发点,学校特与在校外托管中心(班)的学生家长或监护人签订此安全协议书。

  一、甲方尽可能地为全体师生营造优良的教学氛围,优化学校的育人环境。

  二、甲方不主张乙方把自己的孩子或被监护人托管在外,强烈反对乙方把孩子托管在卫生、安全、教育环境不达标的托管中心(班)。

  三、乙方如果确实因为家庭原因需要把孩子或被监护人放在校外托管的,请务必实地察看此托管中心的办学环境,确保自己的'孩子或被监护人在一个安全、舒适的环境中学习。实地察看包括周边环境、从事人员的健康证、消防部门颁发的消防合格证、工商部门颁发的营业许可证和执教人员的教师资格证。

  四、乙方要到甲方了解学生上学和放学的作息时间,以便乙方与托管中心签订相关托管协议。甲方早上7:30开校门,中午开校门时间冬春季节为1:50,夏秋季节为2:10;上午放学时间是11:40。下午放学时间分冬春季节和夏秋两个季节不同,冬春季节为下午4:40,夏秋季节为下午:5:00。一年级和二年级学生上午放学时间为11:20,下午冬春季节为3:30,夏秋季节为下午:3:50(星期四下午一、二年级学生也需要上三节课,这天一、二年级学生的放学时刻是冬春季节为4:20,夏秋季节为下午:4:40)。甲方未开校门期间不允许学生到校,更不允许学生在校门口聚集、拥堵,请乙方必须把你的孩子或被监护人的相关作息时间告诉托管中心(班)的工作人员,避免出现监管真空时间,以防止学生进游戏厅或网吧。学校每年5月1日起开始执行夏秋季节作息时间表,10月1日长假后执行冬春季节作息时间表。

  五、乙方把自己的孩子或监护人托管在外,托管期间的一切安全责任与学校无关,请乙方务必与相关从业人员签订托管安全协议,确保自己的孩子或监护人的安全。

  六、本协议书自签订之日起生效,至学生脱离托管中心(班)失效。

  七、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份,请各自遵照执行。

  甲方(签字或盖章):xxx小学

  乙方(签字):

  年级 班 同学的家长(或监护人)

  20xx年9月 日

学生安全协议书 篇6

  为了确保学生在中心期间的人身安全,严格责任界限,健全中心教育; 家庭教育,社会教育一体化网络,根据教育部颁发发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我中心实际,特签订本安全协议书

  1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给中心,中心与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在中心期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育.

  2、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在中心期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

  3、学生在中心生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明中心有过错的,按中心过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

  4、符合下列条件即可确定中心无过错:(1)损害事件的发生与中心的设施无关,或者虽与中心的设施有关,但中心的设施并无缺陷;(2)中心或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

  5、学生放学后应立即离开中心回家,非中心或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,中心不承担赔偿责任。

  6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和中心共同负责,中心还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的.批评教育,出现意外后果的,中心不负责任。

  7、中心开展中心内外集体活动,因组织不周,造成意外伤害,中心应承担责任;因学生不听指挥,违背有关规定,造成意外伤害的,中心不承担责任。日常上课期间,学生未到中心或私自离开中心,中心应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,中心不承担责任。

  8、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责;在中心院内骑自行车,违反规定出现事故,中心不负责任。

  9、中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明中心、教师明知有上述危险情形而不制止的,中心或教师承担部分责任。

  10、中心必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的,由中心承担赔偿责任。

  11、严禁学生放学后或假日,私自到江河、深水潭、池塘、水库洗澡或游泳,造成意外事故,中心不负责任。

  12、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责.。

  13、学生在中心活动中发生安全事故或受到意外伤害,在学生投保的情况下中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

  14、学生在已经投保情况下,发生安全事故后,受伤害的学生,其父母(监护人)不愿协商调解的,或经协商,调解不成的,可依法向人民法院提起诉讼。

  15、本协议一式二份,双方各执一份,自签字之日起生效,有效期为学生在该本中心学习期间.

  甲方:(盖章)

  代表签字;

  乙方(学生监护人)签字:

  二0xx年 月 日

学生安全协议书 篇7

  本次同学会为自愿参加,为明确参加者的义务及责任,凡参加同学会的同学,请详细以下条款后,与本次同学会组织者签定协议备案,同学会活动中自行生效。

  1、本次同学会活动属于同学自愿参加的非赢利性活动,组织者仅有负责组织的义务。

  2、本次同学会有安排户外出游活动,户外出游是一项带有一定危险性的活动,任何不可预测的情况均可能发生,参加本次活动的同学须认同这点且完全自愿参加。

  3、在同学会活动中发生的有关人身伤害,疾病及其他民事责任问题与组织者无关,参加者对自己的人身安全和健康状况负责。

  4、凡参加本次同学会活动的.同学必须互爱互助,要服从大局利益,听从组织者统一指挥,不准中途未经请示组织管理者私自离开。

  我们要把同学会活动办成健康,快乐,安全的活动,需要我们每位同学共同努力!

  凡参加本次同学会的同学须签订本协议。本协议只统一签订一份,由活动组织者手执,本协议自活动开始签字有效,活动结束后自动解除;本协议未尽事宜由双方协商补充解决。

  组织管理者签名:xxx

  签订日期:20xx年x月x日

  协议人签名:xxx

  签订日期:xxx

学生安全协议书 篇8

  为了确保学生在校期间的人身安全,严格责任界限,健全学校教育―家庭教育―社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我校实际,特签订本安全协议书:

  1.学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给学校,学校与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

  2.学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在校期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

  3.学生在校生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明学校有过错的,按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

  4.符合下列条件即可确定学校无过错:

  (1)损害事件的发生与学校的设施无关,或者虽与学校的设施有关,但学校的设施并无缺陷;

  (2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

  5.学生放学后应立即离校回家,非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,学校不承担赔偿责任。

  6.严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和学校共同负责,学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,学校不负责任。

  7.学校开展校内外集体活动,因组织不周,造成意外伤害,学校应承担责任;因学生不听指挥,违背有关规定,造成意外伤害的,学校不承担责任。日常上课期间,学生未到校或私自离校,学校应及时通知学生的监护人。学生因此造成社会危害或出现意外事故的,学校不承担责任。

  8.学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责;在校园内骑自行车,违反规定出现事故,学校不负责任。

  9.学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的,学校承担部分责任。

  10.学生应按学校指定的地点食宿,在校外食宿造成意外后果的,学校不承担责任,学校指定的.提供食宿方应按学校签订的责任书去履行职责,否则造成意外后果的,由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的,学校可承担部分责任。

  11.学校必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的,由学校承担赔偿责任。

  12.严格做到“四不准”即:不准横穿马路、不准私自下河塘洗澡、不准购买零食或饮用不洁水和不准在非上课期间随意进入校园。凡由此造成意外事故的,学校概不负责。

  13.教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责。

  14.学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害的,在学生投保的情况下学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。不履行投保的学生需家长与班主任签订协议,不投保造成后果的一律由学生自行负责,学校概不负责。

  15.学生在已经投保情况下,发生安全事故后,受伤害的学生,其父母(监护人)不愿协商调解的,或经协商,调解不成的,可依法向人民法院提起诉讼。

  16.本协议一式一份,自签字之日起生效,有效期为学生在该校学习期间。

  学生姓名:______________

  班级:__________________

  学生监护人签字:________

  学校盖章:______________

  ________年_____月_____日

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