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火灾事故的调查报告

时间：2024-06-14 13:19:37 调查报告我要投稿

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火灾事故的调查报告

　　我们眼下的社会，报告的适用范围越来越广泛，报告根据用途的不同也有着不同的类型。写起报告来就毫无头绪？以下是小编精心整理的火灾事故的调查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。

火灾事故的调查报告

火灾事故的调查报告1

　　20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

　　依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、企业基本情况

　　（一）事故单位情况

　　1.江苏德桥仓储有限公司

　　（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。

　　（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

　　（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

　　交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

　　2.华东建设安装有限公司

　　华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。

　　（三）事故区域改造工程情况

　　13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

　　（五）事故发生前的现场作业情况

　　事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

　　1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

　　2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

　　3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

　　4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

　　4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

　　4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

　　二、事故经过和救援情况

　　（一）事故发生的经过

　　4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

　　4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

　　4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

　　4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

　　4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

　　（二）应急救援情况

　　1.应急处置情况。

　　事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

　　9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

　　9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。

　　9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

　　2.应急救援情况

　　9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

　　公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

　　国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

　　14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

　　18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

　　23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

　　23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

　　三、事故性质

　　（一）事故直接原因

　　德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的'情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

　　(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

　　(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

　　(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

　　(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

　　(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.华东公司施工现场管理缺失。

　　华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

　　3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

　　靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔20xx〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内

火灾事故的调查报告2

　　20xx年9月11日12时15分许，位于东莞市东城街道东城中路东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位发生电池爆燃，引发火灾，过火面积约90平方米。事故造成一人死亡，据不完全统计，直接经济损失约500万元。为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规要求，20xx年9月14日，东莞市人民政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长，东城安监分局局长任副组长，东城安监分局、东城派出所、东城消防大队、东城监察室、东城总工会、城区供电分局、东城工商分局、东城质监站、东城新莞人服务管理中心、东城岗贝社区等单位组成东城街道“911”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加。事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、事故单位东莞市格威电子有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：人民币壹拾万元，法定代表人：李少波，成立日期：20xx年8月24日，登记地址：东莞市东城区主山赛格电子市场1E73号，经营范围：电子产品、光电产品、日用百货。东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位由东莞市长久物业管理有限公司东城赛格电子市场分公司于20xx年5月3日出租给李少波（东莞赛格电子市场商铺租赁合同NO：3#24-3），建筑面积97平方米，用于经营电池、充电器产品。

　　2、事故单位东莞市长久物业管理公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市东城区主山东城中路东兴花园三层，法定代表人：王丰森，注册资金：人民币壹仟万元，成立时间：20xx年8月12日，经营范围：物业管理、室内装饰、水暖器材安装、市场经营管理服务、自有物业租赁、销售、电子产品及设备、办公设备及器材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　3、东莞市长久物业管理公司东城赛格电子市场分公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营场所：东莞市东城街道岗贝东城中路东兴花园三楼，负责人：龚梅，成立时间：20xx年8月6日，经营范围：市场经营管理服务、自有物业租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）事故相关单位关系

　　东莞市长久物业管理公司属于总公司，法人：王丰森，注册住所：东莞市东城区主山东城中路东兴花园三层，属于总公司。东莞市长久物业管理公司东城赛格电子市场分公司，属于东莞市长久物业管理公司的分公司，负责人：龚梅，注册住所：东莞市东城街道岗贝东城中路东兴花园三楼。总公司与分公司注册住所实属一个位置，在同一住所办公。

　　（三）事故伤亡情况及直接经济损失

　　1、死者基本情况

　　李海娟，女，1996年出生，广东省揭西人，身份证号码：。是东莞市格威电子有限公司员工，主要负责发货、打单。

　　2、直接经济损失及周边影响

　　据初步估算，该起事故直接经济损失约人民币500万元。事故烧毁电池、充电器一批；火灾蔓延至东莞市长久物业管理有限公司管理的北面铺位，烧损99号、100号、101号商铺电子产品一批；火灾蔓延上方的住宅，烧损东兴花园名雅阁塔楼201、301、302、401、501、601房内部分家电、家具、床上用品等物品；烧毁东兴花园名雅阁塔楼外墙空调一批。

　　二、事故发生经过和应急救援、善后情况

　　（一）事故发生经过

　　20xx年09月11日12时15分，东莞市格威电子有限公司员工李海娟在东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位工作时发现起火了，立即用电话向住在楼上的老板娘羊化报告，说铺里着火了，叫人来救火。三名男员工立刻跑下楼，羊化因为带着小孩，稍后赶到现场。第一时间到达现场的李汉锋、容创伟、李淑林看到北面铺位西北角位置货架上的电池着火，他们马上拿灭火器到门口，因为当时有电池连续发生爆燃，不敢进去灭火，李海娟因火势太大不敢跑出大门。此时周边的群众也发现火势非常大，伴有爆燃，积极报警和参与救人，后因火势越来越大，只能在外围灭火。之后消防队到场开展救援。最终事故造成一人死亡。

　　（二）应急救援情况及评估

　　1、企业应急情况

　　20xx年09月11日12时15分许，东兴花园小区名雅阁南一楼3号铺位发现火情，东莞市长久物业有限公司经理朝军立即到达现场，安排员工和保安人员展开现场施救和疏散人群工作，第一时间安排张军、朝勇拨打119火警报警电话，报告火情及位置；总经理助理张军及时致电岗贝社区主任叶灼坤，报告和说明火灾情况。其余到达现场的工程人员、员工、保安按照《安全生产应急救援预案》和以往组织的消防演习流程迅速开展灭火自救，搬送、铺设水带、连接消防栓、枪头，往起火点喷水灭火。在消防队赶到现场时，已经向火场喷了大量的水，在消防队到达接管现场后，全面展开灭火工作，期间，东莞市长久物业有限公司的员工和保安一直都在积极配合灭火救援、疏散人群工作，希望尽快浇灭火灾和降低损失。大约半小时后，起火点的火情基本得到控制。

　　2、政府部门现场救援情况

　　20xx年9月11日12时18分，东莞市公安消防支队指挥中心接到报警称：位于东莞市东城街道东城中路东兴花园一民宅(东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位)着火。指挥中心立即调派东城专职消防队、特勤一、莞城、南城、寮步中队共18辆消防车，95名指战员赶赴现场处置。全勤指挥部随警出动。12时24分到达现场，12时45分控制火势，13时15分火灾扑灭。15时50分，清理火灾现场过程中，发现1名死者。

　　事故发生后，东莞市副市长、公安局局长郭向阳、东城街道党委书记邓涛等领导亲临事故现场指导事故处置工作，东城街道迅速启动应急预案，组织应急、医院、公安、交警、安监等部门前往现场处理，并迅速成立事故处理工作组，开展事故处理工作。并呼吁受影响住户听从现场指挥和物业安排，不要擅自返回居住楼，以免造成次生灾害。

　　3、应急处置评估

　　经评估，本次事故应急处置及时、有效。

　　（三）事故善后处理

　　事故发生后，东城街道成立了善后处置小组，各职能部门依照工作职责相互协调，配合展开工作。东莞市格威电子有限公司与死者李海娟家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，并做好与家属的赔偿协商，及时支付赔偿金。

　　目前，火灾烧损99号、100号、101号商铺电子产品和火灾蔓延至东莞市格威电子有限公司上方住宅烧损的东兴花园名雅阁塔楼201、301、302、401、501、601部分房间物品，以及火灾烧毁东兴花园名雅阁塔楼外墙空调等损失赔偿工作，东莞市长久物业管理公司正在通过有资质的评估公司进行评估，评估报告正在制作中。

　　三、事故原因和性质

　　按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘查，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

　　（一）事故直接原因

　　东莞市格威电子有限公司作为经营单位，未经同意及办理有关审批手续，擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池，致使锂电池爆燃而引发火灾。事故发生后，大量的锂电池发生连环爆燃，火势猛烈燃烧扩散，大火迅速封住逃生通道，并快速扩散到楼上的居住区域和周围的建筑。

　　（二）事故间接原因

　　1、东莞市格威电子有限公司安全生产主体责任不落实。

　　2、东莞市长久物业管理公司总公司是东莞市格威电子有限公司的物业出租方，承担东莞市格威电子有限公司的管理责任。在管理中未发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量含有各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池。存在安全监管不到位。

　　（三）相关部门责任履职情况

　　岗贝社区有专职安全巡查员8人，分为3个工作小组，负责辖区内55家企业的安全监管，并与每家企业每年都签订安全生产责任书，社区书记、主任每年带队检查不少于8次(每季度不少于两次)。岗贝社区巡查员分别于20xx年6月6日、7月6日对事故发生单位东莞市格威电子有限公司租用的赛格电子市场3层24区3号铺位进行了2次消防安全检查，现场为办公室，没有发现存放锂电池，但均未能提供检查记录和有关映像记录资料。存在安全监管不到位。

　　（四）事故性质

　　事故调查组经调查认定：东城街道“911”一般火灾事故是一起大量违规存放在商铺内的电池爆燃而引发的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

　　根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议对东城街道“911”一般火灾事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

　　（一）事故责任认定

　　1、东莞市格威电子有限公司，其作为经营单位，未经同意及办理有关审批手续，擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，致使锂电池爆燃而引发火灾，造成一人死亡，对本次事故负有责任。

　　2、李少波，东莞市格威电子有限公司的法定代表人，安全意识淡薄，擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池。未落实公司的安全管理制度和措施，未及时消除安全事故隐患，对本次事故负有责任。

　　3、东莞市长久物业管理公司，东莞市格威电子有限公司的物业出租方，承担东莞市格威电子有限公司的管理责任。在管理中未发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，且该铺位内的锂电池部分为旧电池，存在安全监管不到位。

　　4、王丰森，东莞市长久物业管理有限公司法定代表人，公司安全管理总负责人，未认真履行相应职责。

　　5、张军，东莞市长久物业管理有限公司总经理助理，主要负责工程、消防安全，未认真履行相应职责。

　　6、东城街道岗贝社区，在平时巡查过程中未及时发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，存在安全监管不到位。

　　（二）对相关责任人和责任单位的'处理建议

　　为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

　　1、东莞市格威电子有限公司，对本次事故负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

　　2、李少波。对本次事故负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。李少波擅自在租用的商铺非法设置货架存放大量各种型号的锂电池，未落实公司的安全管理制度和措施，未及时消除事故安全隐患，其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关根据相关法律处理。

　　3、东莞市长久物业管理公司，存在安全监管不到位，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

　　4、王丰森，未认真履行相应职责，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。

　　5、张军，未认真履行相应职责，建议东莞长久物业管理有限公司对其作出处理。

　　6、东城街道岗贝社区，存在安全监管不到位，建议由岗贝社区安全办主任叶灼坤在街道安全生产工作会议上作深刻检讨。

　　7、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

　　五、事故防范和整改措施

　　针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作要求：

　　（一）东莞市格威电子有限公司作为生产经营单位，应严格遵守安全生产法律法规，依法经营；认真落实安全生产主体责任，防止各类事故的发生。

　　（二）东莞市长久物业管理公司作为物业管理方，应深刻吸取“9.11”火灾事故教训，认真分析事故原因，查漏补缺，全面落实安全生产管理责任制度，及时排除事故隐患，防止各类事故的发生。

　　（三）负有安全生产监督管理职责的相关部门要举一反三，吸取事故教训，加大监督监察力度，督促企业落实安全生产主体责任。一是要加大安全生产消防宣传力度，狠抓事故预防基础工作，全面提升全社会的安全意识；二是要督促企业落实安全生产教育培训工作，确保安全生产培训取得实效；三是要加大监督监察力度，以铁的手腕排查整治安全生产消防隐患，有效防范和遏制各类安全消防事故的发生。

火灾事故的调查报告3

　　20xx年2月8日3时45分左右，酒店二楼中厨房洗碗间开关短路发生火灾事故。由于公司是揭阳市防火重点单位，按公司消防工作规章制度和董事会领导要求，有必要对本起开关短路引起的火灾事故予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：

　　一、本次火灾发生经过

　　20xx年2月8日凌晨3：45分监控中心值班保安员xx听到不明爆炸声响后马上跑出来到门外查看，发现2楼中厨房有火光闪动并传出爆炸声，马上告知后门岗保安员xx到2楼查看，同时呼叫其它岗位保安员赶到现场支援，并调出2楼所有监控对现场进行监控，及时致电当晚在酒店值班的保安部经理xx和保安部经理助理xx报告该情况。同一时间，PA部夜班值班员工xx在大堂东门处也发现了二楼厨房洗碗间传出强烈电光及爆炸声，马上跑到大堂找大堂副理告知2楼发送火灾，并与大堂副理及行李生及时赶往现场。

　　二、本次火灾事故的应急处置

　　后门岗保安员袁仰川接到监控中心值班保安员苏伟光告知后马上提灭火器冲到二楼厨房，发现是洗碗间里面配电箱着火，火势已开始蔓延，其马上打开灭火器冲进去灭火。大堂副理xxx及时通知酒店工程值班、值班经理及总经理，同时通知了在市区家里的工程部经理xx和总监xx，工程郭经理和黄总监在第一时间接到大堂副理的通知后从家里赶过来酒店。保安部李经理及陈助理也及时赶到现场指挥参加灭火。经过保安部李经理与3个属下（xx、xx、xx）的奋战，

　　火灾很快被灭掉，随后工程黄总监与郭经理马上对现场的电力设施进行检查及抢修，为了能在厨房上班前恢复生产不影响客人用早餐，凌晨4：23分餐饮洗碗工xx、xx及PA部经理xx、领班xx、PA员xx提前来到现场处理卫生工作。

　　本起火灾事故，保安部监控中心保安员xx及时发现，迅即告知保安员xx至现场处理，由于他们两个人第一时间工作到位、处置有方，加上保安部xx、xx助理、保安员xx及时赶到协助，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了公司的重大财产损失。

　　三、本次火灾事故发生的原因

　　经工程部现场勘察，确认是为洗碗间的洗碗机配电箱开关短路起火造成本次火灾事故。

　　事后经过了解，早在2月7日晚上20：19分，该洗碗间的洗碗机因故障停止运作，地哩部主管xx查看发现洗碗机的.配电箱开关电闸显示为“合”，后马上致电工程值班要求前来现场检查。20：26分，该洗碗机的配电箱发出两声类似鞭炮的声响，地哩部主管xx得知后立即再次致电工程值班，并要求马上派一名工程人员来现场检查。20：27分，工程值班员xx到现场检查，将漏电开关分闸后离开，缺乏电器安全使用知识，对该情况不够重视，未及时上报故障实际情况，处置不当，未能将该火灾隐患及时消除。

　　另外，火灾发生时的工程夜班值班员xx接到大堂副理电话后态度不端正，未能主动赶到现场协助处理，在此提出批评。

　　四、处理

　　由工程部对此次火灾事故中处置不当的相关值班人员按员工手册进行处理。

　　五、奖励建议

　　对在火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的有关人员奖励建议如下：

　　1、对当值监控中心保安员xx（发现及时、上报及时、发出处置指令得当）奖励人民币400元整；对当值保安员xx（现场处置正确、及时）奖励人民币400元整；对当值保安员xx（责任心强、积极配合）奖励人民币200元；对当值PA员xx（责任心强、处置得当、积极配合）奖励人民币150元；对餐饮洗碗工xx、xx（责任心强、积极配合）各奖励人民币100元。

　　2、对保安部经理xx、保安部经理助理xx、大堂副理xx、工程部总监xx、工程部经理xx、PA部经理xx、PA部领班xx（责任心强、处置得当、积极配合）分别以予表扬。

　　六、整改措施（建议）

　　举一反三，认真吸取此次火灾事故教训，全面开展用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐。

　　1、工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报总经办、董事会。

　　2、酒店各部门加强员工电器安全使用知识，重视用电安全。

　　3、工程部对酒店各区域加分区漏电开关，且在该漏电开关处粘贴好说明，清晰标注该漏电开关相对应的区域线路，以便发生火灾或其它意外情况时可以让员工及时拉闸断电，做到有效的控制、避免事故的发生、加重。

　　4、工程部加强员工安全生产培训，完善急修处理程序。

xx大酒店

　　20xx年2月11日

火灾事故的调查报告4

　　(一)直接原因。

　　经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是xx市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

　　(二)间接原因。

　　1.xx公司安全生产主体责任不落实。

　　(1)安全意识淡薄。xx公司作为xx市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

　　(2)违法建设经营xx市场。xx公司在xx市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

　　(3)安全生产责任不落实。xx公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

　　(4)用电安全管理混乱。xx公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致xx市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

　　(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。xx公司从未组织xx市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将xx市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

　　2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

　　(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

　　(2)存在“三合一”问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

　　(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的`人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。

　　3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

　　黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

　　4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。

　　根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给xx公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对xx公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

　　5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

　　(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现xx市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除xx市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

　　(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含xx市场)消防监督检查工作，在发现xx市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

　　(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

　　(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

　　6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

　　(1)公明街道办事处执法队对xx市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对xx市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

　　(2)光明新区规划土地监察队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对xx市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

　　(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为xx市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

　　7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

　　光明新区城市建设局为xx市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

　　8.深圳市市场监督管理局光明分局对xx公司擅自变更登记事项监管不力。

　　深圳市市场监督管理局光明分局对于xx公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

　　根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受xx公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

　　10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

　　(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现xx市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除xx市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为xx市场出具相关用地证明材料，并为xx市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

　　(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对xx市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对xx市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

　　(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区xx农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治xx市场长期存在的消防安全隐患。

火灾事故的调查报告5

　　一、事故概况

　　20xx年5月25日上午9时左右， 25#楼北侧中段部位起火，项目部在第一时间组织施工现场人员赶到事故现场，组织人员进行灭火，。与此同时，项目部相关人员在第一时间向监理、业主及相关主管部门进行电话汇报，当日上午9时20分左右，项目部将火灾扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损失尚在统计中。

　　二、事故原因分析

　　事故发生时本工程专业分?..正在25#楼中段进行吊篮施工，现在已查明，由于一名焊工在楼顶进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入下方施工产生的垃圾内，从而引燃垃圾发生火灾。

　　三、事故教训

　　尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。

　　四、防范措施

　　1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜

　　绝无证上岗的情况发生。

　　2、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的.施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。

　　3、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

火灾事故的调查报告6

　　一、前言

　　xxx火灾是XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。xx火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

　　调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个xx事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

　　调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

　　二、火灾原因

　　2名电焊工违规实施作业

　　经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

　　这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

　　三、营救过程

　　政府：

　　1、下午2时5分左右楼层发生火灾。

　　2、14时16分，接到火警报警电话

　　3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

　　4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

　　5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

　　6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

　　7、16时，警用直升机飞离顶楼。

　　8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

　　居民自救：

　　1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

　　2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

　　3、有人从楼上跳下去

　　4、跑到楼顶呼救

　　5、在原地等待救援

　　四、灾后安置和赔偿工作

　　伤员救治：

　　xx市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

　　灾民安置：

　　紧急安排16家宾馆的'700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，xx区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，xx区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，xx区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。赔偿事项：

　　xx区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险xx分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿xx分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

火灾事故的调查报告7

　　20xx年xx月xx日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。

　　事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。

　　根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，20xx年xx月xx日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

　　一、事故单位基本概况

　　青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。

　　青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故经过

　　1．20xx年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）。

　　2．20xx年2月14日：01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。

　　09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出，便认为泵及管道内氯乙烯已排尽，再未做任何检测分析。然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在《安全检修工作票》上签字，告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出，可以检修，但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。

　　10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在《安全检修工作票》上签字，再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。

　　（二）预警情况

　　2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置，园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆，出动xx8名消防官兵到场处置。

　　（三）事故处置情况

　　2月14日10时54分，西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆，xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分，经初期勘察，氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧，其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸，事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外，同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部，副市长潘志刚同志任现场总指挥，安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。

　　2月14日13时40分，经有效控制，火势呈现稳定燃烧状态。15时40分，火势已完全被控制，应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分，燃烧火势呈现减弱趋势，技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作，进一步加强对事故现场情况的掌握，始终确保事故现场在可控范围之内，同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右，火势完全熄灭，经技术监测人员检测，现场还有残留微量氯乙烯气体。

　　（四）事故勘验情况

　　青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后，由于事故现场烧损严重，还存有微量氯乙烯气体，现场危险性无法确定，为确保不发生二次事故，事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成；同时联系企业中控室调取现场视频录像，由于该单位监控设备本身故障，无法提取现场录像，青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损，局部开裂、断焊、变形，其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台，其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼，阀门（包括止回阀、疏水阀）共计573件受损，大小管道209类，约有100类管道受损。各类电缆受损较重，仪表124台受损。

　　三、事故造成的损失情况

　　本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果，此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经技术专家组分析，最终认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。

　　（二）间接原因

　　1．严重违章指挥、违章操作

　　（1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。

　　（2）氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥，擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。

　　（3）操作工候生文严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。

　　2．安全意识淡薄，安全管理混乱

　　（1）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。

　　（2）交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。

　　（3）未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。

　　3．现场安全监护严重缺失

　　（1）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。

　　（2）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。

　　4．企业安全培训流于形式

　　从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的认知不足。

　　5．人员管理方面存在安全生产漏洞

　　原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后，未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职，但仍然行使厂长职权；在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。

　　（三）事故性质

　　调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

　　青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任，未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训，5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故（其中一起较大事故）；未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求，对安全生产工作心存侥幸，对上级的安排部署置若罔闻，安全生产大检查工作不深、不细，大检查工作只停留在公司安环部检查层面；未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查，未严格开展作业人员安全教育培训。

　　（一）建议给予政纪处分的人员

　　1．刁祥瑞，青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时健全安全生产组织机构，人员配置方面存在安全生产管理漏洞，对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严，未制定具体的岗位操作规程，对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分，并从处分之日起计算，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

　　2．王建伟，青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长，主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时检查化工厂精馏单元（甲级防爆区）的安全生产状况，安全生产大检查工作开展不力，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

　　3．刘涛，青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

　　4．王建云，氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

　　5．马伟，氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业；违章指挥候生文使用蒸汽加热管道；未严格执行工作票制度，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。

　　（二）建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员

　　1．于龙，氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

　　2．庞海军，氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

　　3．李燕，氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理，检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护；对甲级防爆区未实施有效的安全监管，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的`管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，对现场安全管理不力，对事故发生负有重要责任，建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

　　4．候生文，氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠，对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备，使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备，违规直接排放氯乙烯；对甲级防爆区没有实质性的学习、认知，规章作业，对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

　　（三）对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议

　　1．依据《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397号）第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）第四十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。

　　2．依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚（罚款50万元）。

　　3．建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查，并在媒体上公开做检查。

　　（四）对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议

　　建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。

　　鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故，其中一起较大事故，社会影响恶劣，青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理，负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责，严肃处理。

　　六、事故防范及整改措施

　　针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

　　（一）进一步强化安全生产红线意识

　　全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，进一步加强领导、落实责任，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题，督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际，实施安全发展战略，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。

　　（二）进一步加强危险化学品行业的安全管理

　　各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理，要强化辖区整体安全风险防控，科学评估辖区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入，合理布局辖区企业，推动辖区安全生产一体化管理。

　　（三）进一步严格化工安全从业人员在职培训

　　全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训，特别是加强涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的岗位作业人员的培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。

　　（四）进一步加强安全生产基础工作

　　青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训，一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-20xx）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，严格制定各项安全生产规章制度和操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任；二是加强职工的操作技能培训，确保规章制度和操作规程的有效执行，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，严禁未经审批进行特殊作业，进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报；三是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理；四是建立健全安全生产责任制，加强责任制落实情况的考核，确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责，经常组织开展厂、车间、班组安全检查，及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，尤其应激励职工排查身边隐患，及时发现、消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故的发生。

火灾事故的调查报告8

　　x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

　　事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

　　事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）企业概况

　　台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

　　大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

　　（二）厂房租赁情况

　　x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

　　（三）厂房建筑布局情况

　　厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

　　租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

　　（四）企业安全监管情况

　　经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

　　二、事故发生经过

　　1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

　　三、事故原因、责任认定及事故性质

　　（一）直接原因

　　位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

　　（二）间接原因

　　1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

　　2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

　　3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

　　4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

　　5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

　　6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

　　（三）事故性质

　　台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

　　四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

　　（一）追究刑事责任的人员

　　1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

　　2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

　　目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

　　（二）给予党纪或政纪处理的人员

　　1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

　　2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

　　3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

　　4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

　　5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

　　6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

　　7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

　　8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

　　9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

　　10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

　　11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

　　12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

　　13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

　　14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

　　15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

　　（三）对相关单位的行政处罚建议

　　1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

　　2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

　　3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

　　五、事故整改措施建议

　　为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

　　（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

　　当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

　　（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

　　当地政府要结合当前正在进行的.党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

　　（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

　　当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

　　（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

　　当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

　　（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

　　当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

火灾事故的调查报告9

　　【摘要】我们应该如何防范与杜绝类似火灾事故的重演呢!这就要求我们分析其原因，采取其相应的对策，从源头上预防与控制其类似是事故的再次发生。

　　经济在增长，社会在进步，国家在强大，奈何火灾事故越来越多?群死群伤的场面屡次重现呢!这些火灾事故的责任要归结在谁的头上呢!是个人，是集体，还是国家?我说都有责任：个人的消防意识太薄，集体的宣传监督力度不够，国家的相关法律法规不够健全，类似等等原因都是导致火灾群死群伤事故发生的关键所在。

　　一、对群死群伤恶性火灾事故屡次重演的原因分析

　　1、人们消防安全意识薄弱，消防安全知识缺乏，逃生与自救能力差，这是引发群死群伤事故屡次重演的关键所在。据有关部门的调查显示，中国目前近有三分之一的居民、近一半的学生不懂消防安全常识和缺乏逃生自救能力，将近百分之七十的居民不关注公共消防安全。从这个调查数据我们不难看出，一发生公共火灾就会有群死群伤的现象的原因了。

　　2、集体单位消防安全意识主体责任不明确，意识太薄，宣传监督力度不够，人为的造成了很多火灾隐患的存在。据公安部消防局统计表明，目前，全国未设立消防现役力量有956个市、县(区、旗)，其中3.7万多个乡镇中，有专业灭火力量的不到20%。全国仅人员密集场所、易燃易爆单位就有18万余处火灾隐患没有整改，政府挂牌督办的重大火灾隐患尚有1525处未整改。

　　3、公共消防设施的建设跟不上城市发展的步伐，缺少先进的消防装备与设施。比如说，就目前很多楼层建筑安全疏散通道，设计的不到位，有的过于狭窄;有的即使做到位，但有由于管理上的不到位，安全疏散通道上堆放着很多东西，这些都是会影响到火灾发生时快速安全的撤离的。以及缺乏相应的`消防设施装备，使火势得不到及时的控制，从而会使小火灾酝酿成群死群伤的恶性火灾。

　　4、建筑物的火灾载荷性能差，一旦着火就会释放出很多有毒物质与浓烟，使人在窒息昏迷而死。现代很多家人的装饰材料都是可燃极高的材料，比如海绵，一旦着火火势很快，并且会释放出co、hcn、so2等有毒物质和浓烟，这足以让人丧命。

　　二、对群死群伤恶性火灾事故屡次重演所采取的相应对策

　　1、开展消防安全知识教育与培训，提高人们的消防安全意识。开展普及性、长久性的消防安全知识教育，不仅涉及人群范围要广，各个层面与各个层次的人都要教育到，而且教育时间要持之以恒，要从小开始教育，并且要涉及到每个年龄阶段。要让人们对消防安全知识有一个很明确的概念，使消防安全意识成为人的一种主动性意识而不是被动性的。至少要做到让每个人看到火灾第一时间知道报警、会报警，会简单的灭火方法，逃生方法以及掌握正确自救与互救的方法。比如说会人工呼吸和心肺复苏术等基本技能。

　　2、加强对消防安全监督机构工作的指导力度，使其责任细化明确化。要让工作落实到具体的部门与人员上，制定出相关的规定，由谁负责，由谁检查，造成的相关后果，由谁来承担。提高工作效率，提高监督机构的监督作用。如发现火灾隐患就要及时进行整修与排除，把火灾隐患消灭在萌芽之中。

　　3、要严把检查关，不能放过一丝一毫的火灾隐患。要严格把关好建筑材料与装饰材料关，减少易燃性高的材料，提高建筑物的抗火性能;要严格把关好消防设施设备关，安装好消防灭火自动报警和灭火系统。

　　4、要完善好消防安全灭火预案，做好各项火灾救援的准备，要达到随叫随到的程度，要持之以恒，常年不懈。

　　总之，我们每个公民都要吸取教育，从小事做起，从身边做起，时刻注意提高自己的消防安全意识;同时，各级机关部门、企事业单位、社会团体要切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，扎实开展好消防安全大检查，全力做好消防安全工作，坚决预防和遏制群死群伤恶性火灾事故的发生。

火灾事故的调查报告10

　　北京时间5月8日下午4时许，位于本公司门口的变压器被雷击坏，其他地段的变压器也有被雷击坏的情况发生，造成黔西县城大面积停电，公司晚上照明只能借用蜡烛。

　　当天夜里大概23：40分，由于停电同事们都睡得很早，我在冥冥中感到有些呼吸困难，被一阵阵强烈的刺鼻的浓烟熏醒，慌乱中起来查看情况，脑海里第一反应是否是因为来电把用电设备烧坏而发生火灾，因为几个月前发生在我家里的一起因用电设备燃烧的火灾事故让我记忆犹新，我马上按了一下灯的开关，没有电，排除了因电起火的.可能性。我沿着七楼的楼梯往下查找火源，结果发现浓烟从五楼的卫生间里冒出，有明火，我大喊了一声“救火”，惊醒了工程部刘工，随即叫醒了苏主任，刚到的我对于环境的不熟悉及救火经验的缺乏不知如何是好，苏主任起床后找来了灭火器，用湿毛巾捂住嘴和鼻，进行灭火，火势很大一个灭火器不够用，我随即从四楼又找了一个，在苏主任的操作下很快控制了火势，为防止再次起火，我们又从四楼的水桶提水和从五楼纯净水桶中倒水，彻底浇灭后回到房间疲倦的睡去，这次事件中所幸没有发生人员伤亡。

　　事后原因分析：燃烧物为一台废旧的洗衣机。据苏主任回忆说，蜡烛是他点燃的，他洗完后，见戴玉平去了，也就没有交待出来后要将蜡烛熄灭就睡觉了，戴出来后误以苏还要进去，所以也没将蜡烛熄灭了。是造成事故的主要原因。

　　5月9日早上戴主任召集行政部门开了一个会议，就头天晚上发生的事情做了深刻反思，并分派了工作任务，要求认真贯彻落实蔡董事长的5月8日会议讲话精神，加强后勤方面的管理工作。要让所有人安全生活，安全工作，做一个有责任有担当的合格的好职员。

　　责任分析：做为办公室负责人之一的戴玉平，安全意识淡泊，麻痹大意，应负责主要责任。

　　措施：

　　1、制定宿舍管理制度，强调用火安全。

　　2、加强员工安全意识教育，树立安全第一的意识。

　　3、加强巡回检查，落实责任。

　　启示：小处不可随便，细节决定成败。养成一种注重细节，以公司为家的好习惯；组织一次全员消防培训活动，大家都应该具备一些防火方面的意识及逃生的意识。每一层楼放置两到三个灭火器；勿吸烟睡觉，以免睡着后因烟头引发火灾。

火灾事故的调查报告11

　　20xx年9月12日上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。

　　一、学校概况

　　xxx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

　　学校茶炉房位于校园小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体，砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

　　二、事故经过

　　9月12日午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员xx，闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

　　三、事故损失

　　茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的'补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

　　茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

　　四、事故原因

　　1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房引发的。9月12日上午，兼职司炉工xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房无人监管，可能是炉火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

　　2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房无人监管。

　　3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。

　　在学校调查事故发生原因时，xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房，埋下了安全隐患。

　　五、事故教训和今后的防措施

　　尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立安全第一，安全无小事的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防措施如下：

　　1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

　　2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

　　3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

火灾事故的调查报告12

　　一、事故概况

　　20xx年3月11日上午9时50分左右，机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴地面堆积的玻璃丝棉发生起火燃烧事故。发现该部位起火后，项目部在第一时间立即组织现场人员进行灭火。经项目部人员和工地工人共同努力，当日上午9时53分左右，明火已经基本扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损五千元左右。

　　二、事故原因

　　经我项目部调查，事故发生时本工程专业分包商东方诚钢构公司正在机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴屋面进行天窗基座的焊接作业；现在已查明，由于东方诚钢构公司的一名焊工在进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入地面堆放的玻璃丝棉上，从而引燃玻璃丝棉外包装纸发生火灾。

　　三、事故教训及处罚

　　尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但此次事件给项目部及公司声誉上造成不良影响；这也给我项目部安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合

　　治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。

　　为严肃项目部安全生产管理规定，警戒他人，杜绝类似现象的发生，根据相关管理规定，经项目部办公会研究决定对东方诚钢构公司处以两万元罚款。

　　四、防范措施

　　1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜绝无证上岗的情况发生。

　　2、针对此事件，我项目部将组织相关人员进行一次安全隐患大检查。

　　3、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的'配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。

　　4、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

　　特此通报！

　　神华黄骅机车车辆检修中心项目经理部

　　二0XX年三月十一日

火灾事故的调查报告13

　　一、事故概况

　　12月2日上午8:20分左右，xx有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。

　　二、事故原因分析

　　1、施工人员xx在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人xx没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

　　三、事故责任划分

　　1、电焊工xx作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

　　2、安全负责人xx对xx没有按照措施要求的.作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

　　3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

　　四、事故防范措施

　　1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

　　3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

　　4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

　　五、事故体会与感想

　　通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

火灾事故的调查报告14

　　xx公安分局消防科：

　　20xx年9月12日（星期天）上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100。00元。

　　一、学校概况

　　学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体（食堂于20xx年已停业），砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00———18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

　　二、事故经过

　　9月12日（星期天）午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器（两瓶2KG：两瓶4KG），但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

　　三、事故损失

　　茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

　　茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

　　四、事故原因

　　1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

　　2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

　　3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的.临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

　　五、事故教训和今后的防范措施

　　尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

　　2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

　　3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。